ביטוח בריאות פרטי או שב״ן: איך לבדוק שאתם לא משלמים פעמיים על אותו כיסוי
רבים מחזיקים גם ביטוח משלים בקופה וגם פוליסה פרטית בלי לדעת מה כל אחד מכסה. כך עושים סדר, מזהים כפילויות ומחליטים נכון.
מערכת הבריאות בישראל בנויה משלוש שכבות, וזה בדיוק מה שמבלבל רבים. השכבה הראשונה היא סל הבריאות הממלכתי שכל תושב מקבל דרך קופת החולים. השכבה השנייה היא הביטוח המשלים של הקופה, שירותי בריאות נוספים, או בשמו המקוצר שב״ן. השכבה השלישית היא ביטוח בריאות פרטי שנרכש מחברת ביטוח, בין אם באופן אישי ובין אם דרך מקום העבודה. משפחות רבות משלמות על שלוש השכבות בלי להבין בדיוק מה כל אחת נותנת, ולעיתים משלמות פעמיים על אותו כיסוי.
מה נותן הביטוח המשלים של הקופה
השב״ן מציע הרחבה של השירותים שבסל, בדרך כלל בתמורה לפרמיה חודשית נמוכה יחסית. הוא כולל לרוב השתתפות בניתוחים פרטיים אצל רופאים שבהסדר עם הקופה, התייעצויות עם מומחים, טיפולים משלימים, שירותי הריון ולידה, בדיקות מסוימות והנחות על טיפולים שונים. לכל קופה יש כמה רמות של תוכניות משלימות, והכיסויים משתנים ביניהן.
היתרון הגדול של השב״ן הוא שאין בו חיתום רפואי מחמיר כמו בביטוח פרטי, והוא מתאים לכל המשפחה במחיר נגיש. החיסרון הוא שהכיסוי מוגבל לרשימת נותני השירות שבהסדר, יש לעיתים השתתפות עצמית, והקופה רשאית לעדכן את התנאים ואת המחירים בכפוף לאישורים הנדרשים.
מה מוסיף ביטוח בריאות פרטי
ביטוח בריאות פרטי נועד להשלים את מה שהסל והשב״ן אינם מכסים, או לכסות אותו בהיקף רחב יותר. הכיסויים המרכזיים בו הם בדרך כלל ניתוחים בארץ ובחו״ל, תרופות שאינן כלולות בסל, השתלות, טיפולים מיוחדים בחו״ל, ולעיתים גם שירותים אמבולטוריים כמו בדיקות ואבחונים.
הכיסוי לתרופות מחוץ לסל ולהשתלות נחשב לעיתים קרובות לרכיב החשוב ביותר, כי מדובר באירועים נדירים אבל יקרים מאוד, שעלולים להגיע לסכומים שמשפחה ממוצעת אינה יכולה לממן לבד. מנגד, ביטוח פרטי כרוך בהצהרת בריאות, והחברה רשאית להחריג מצבים רפואיים קודמים.
איפה נוצרת הכפילות
הכפילות הנפוצה ביותר נוגעת לניתוחים. גם השב״ן וגם הביטוח הפרטי מציעים כיסוי לניתוחים פרטיים, ומי שמחזיק את שניהם משלם פעמיים על אותו סיכון. בעקבות שינויים רגולטוריים בשנים האחרונות, נקבע מבנה שבו פוליסת הניתוחים הפרטית יכולה להיות מבוססת על השב״ן, כלומר להיכנס לתמונה רק במה שהשב״ן אינו מכסה. פוליסה כזו זולה בדרך כלל באופן משמעותי מפוליסה שמכסה מהשקל הראשון.
כפילות נוספת נוצרת כשאחד מבני הזוג מבוטח בביטוח בריאות קבוצתי דרך העבודה, ובמקביל רכש פוליסה פרטית עם כיסויים דומים. לא תמיד אפשר לקבל פיצוי משתי הפוליסות על אותו אירוע, ולכן התשלום הכפול לא בהכרח מגדיל את ההגנה.
איך עושים בדיקה מסודרת
הדרך הטובה ביותר להתחיל היא לאסוף את כל המידע במקום אחד. בישראל קיים ממשק ממשלתי שמאפשר לראות את כל פוליסות הביטוח שרשומות על שמכם, ומומלץ להשתמש בו כנקודת פתיחה. לאחר מכן כדאי לעבור על הרשימה ולבדוק לגבי כל פוליסה:
- אילו כיסויים היא כוללת ומה סכום הפרמיה החודשית
- האם היא אישית או קבוצתית, ומה קורה בעזיבת מקום העבודה
- האם כיסוי הניתוחים בה הוא מהשקל הראשון או משלים לשב״ן
- אילו החרגות רפואיות נקבעו בה ובאיזה גיל הפרמיה קופצת
- מי בני המשפחה המבוטחים בה
אחרי שהתמונה ברורה, אפשר לסמן את הכיסויים שמופיעים יותר מפעם אחת ואת הכיסויים החסרים. ייתכן שתגלו שחסר לכם דווקא כיסוי חשוב, ובמקביל אתם משלמים על כפל שאינו נחוץ.
לפני שמבטלים פוליסה
הדחף הטבעי אחרי גילוי כפילות הוא לבטל מיד את אחת הפוליסות. זה עלול להיות צעד נכון, אבל כדאי לעשות אותו בזהירות. ביטול פוליסה ותיקה ורכישת חדשה במקומה כרוכים בהצהרת בריאות חדשה, ואם בינתיים התגלו מצבים רפואיים, הם עלולים להיות מוחרגים בפוליסה החדשה.
בנוסף, פוליסה ישנה עשויה לכלול תנאים טובים יותר שכבר אינם נמכרים היום. לכן, לפני שמבטלים, כדאי לבדוק אם אפשר לשנות את הפוליסה הקיימת, למשל להסב את כיסוי הניתוחים למבנה משלים לשב״ן, במקום לבטל אותה לגמרי. אל תבטלו פוליסה לפני שהחדשה אושרה ונכנסה לתוקף, כדי לא להישאר בלי כיסוי אפילו ליום אחד.
השתנות הצרכים לאורך החיים
הצרכים הביטוחיים של זוג צעיר בלי ילדים שונים מאלה של משפחה עם ילדים קטנים, ושונים עוד יותר מאלה של אנשים בשנות החמישים והשישים לחייהם. כדאי לבחון את תיק הביטוח מחדש בכל אירוע משמעותי בחיים: נישואין, הולדת ילד, מעבר עבודה, פרישה או אבחון של מצב רפואי.
גם המחירים משתנים עם הגיל. בפוליסות רבות הפרמיה עולה בקפיצות בגילאים מסוימים, ומה שהיה זול בגיל שלושים עלול להפוך ליקר מאוד בגיל שישים. הבנה מוקדמת של מבנה התמחור עוזרת לתכנן ולהימנע מהפתעות.
כשמגיע הרגע להשתמש בביטוח
ביטוח בריאות נבחן ביום שבו צריך אותו. כשעומדים בפני ניתוח או טיפול יקר, כדאי לבדוק קודם מה מכסה השב״ן ומה מכסה הפוליסה הפרטית, ולפנות לשניהם מראש לקבלת התחייבות או אישור, ולא רק אחרי מעשה. שמרו את כל המסמכים הרפואיים, הקבלות וההפניות, ובקשו תשובה בכתב לכל פנייה.
אם הפנייה נדחתה, אל תוותרו מיד. בקשו נימוק מפורט, בדקו את לשון הפוליסה ופנו לגורם המטפל בתלונות הציבור בחברה. במקרים מורכבים אפשר להיעזר בסוכן, בעורך דין או בגורמי הפיקוח על הביטוח.
לסיכום, ביטוח בריאות טוב הוא כזה שמכסה את הסיכונים הגדולים באמת, בלי כפילויות מיותרות. רכזו את כל הפוליסות, הבינו מה כל אחת נותנת, ושקלו להיעזר בסוכן ביטוח או ביועץ ביטוח בלתי תלוי שיבחן את התיק המשפחתי כולו. בדיקה אחת מסודרת יכולה לחסוך מאות שקלים בשנה, ובעיקר לתת שקט נפשי כשבאמת צריך את הכיסוי.
